申请日期

             年      月      日

统一社会信用代码

变更事项

现登记信息

拟变更信息

机构名称

机构性质

机构地址

负责人

批准机构

批准文号

联系人

联系人手机号

机构公章                          负责人

        年    月    日                    年    月    日

受理人：                           复核人：

 年    月    日                     年    月    日

备注：

领证人

领证日期

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